【導(dǎo)讀】多生理參數(shù)醫(yī)療設(shè)備必須利用不斷進(jìn)步的技術(shù)，滿足改進(jìn)精度、功能和尺寸的需求，并提供數(shù)據(jù)采集、傳輸和存儲功能和兼容性——最終為改善醫(yī)療保健狀況、增強病人治療效果創(chuàng)造條件。
多參數(shù)監(jiān)護
在基本的導(dǎo)聯(lián)II心電圖(ECG)以外，醫(yī)療實踐中還需要快速檢查不斷增多的實時生命體征及其變化趨勢，以更好地了解病人的當(dāng)前狀況、好轉(zhuǎn)情況或惡化情況。一種典型的多參數(shù)設(shè)備可以同時觀察12導(dǎo)聯(lián)心電圖ECG、血氧飽和度 (SpO2)、CO、血紅蛋白、體溫、無創(chuàng)血壓、有創(chuàng)血壓、呼吸和植入式起搏器活動。睡眠研究中使用的多參數(shù)設(shè)備則與此不同：一般監(jiān)測ECG、腦電圖(EEG)、眼電圖(EOG)、表面肌電圖(EMG)、音頻和紅外測溫。除ECG信號以外，有些動態(tài)心電監(jiān)護儀也可以記錄三軸加速度和血壓。
圖1. 精確、即時的多生理參數(shù)病人監(jiān)護功能 有助于護理人員提高病人治療效果。
醫(yī)療設(shè)備制造商不斷與臨床醫(yī)師密切合作，針對特定場合提供可選監(jiān)護參數(shù)組合，從現(xiàn)場急救到轉(zhuǎn)運至多科室臨床機構(gòu)，包括急診科、重癥監(jiān)護室、手術(shù)室、術(shù)后麻醉恢復(fù) 室、各種實驗室和治療室以及普通病房恢復(fù)，還有異地會診?？漆t(yī)生和獨立醫(yī)療機構(gòu)。每個治療場所都可能有不同的診斷需求水平,卻又都需要兼容并連接至病歷——包括無 線交換。
臨床醫(yī)師要求功能強大、無故障運行，而且成本要具有競爭力。生物醫(yī)學(xué)人員則要求可輪流互換，以減少模型方差，同時還要求基本功能直觀易用，不會造成混淆。最近發(fā)布的額外監(jiān)管要求呼吁對病人狀態(tài)惡化情況進(jìn)一步檢測，實施完全集成的干預(yù)手段，減少發(fā)病率和死亡率。
對于設(shè)備制造商來說，挑戰(zhàn)是多方面的：此類醫(yī)療設(shè)備的設(shè)計師必須確保安全第一，在所有可能的臨床應(yīng)用情形下，包括臥床病人在家中使用時，病人和操作人員的安全性都 能得到保障。設(shè)計師還必須了解監(jiān)管機構(gòu)發(fā)布的不斷變化的醫(yī)療設(shè)備要求，必須確保符合產(chǎn)品開發(fā)和制造質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。針對醫(yī)療設(shè)備的要求和建議因國家或地區(qū)而異；醫(yī)療設(shè)備制造商必須了解這些“指令”和“法規(guī)”，確保做到合規(guī)。
病人監(jiān)護：12導(dǎo)聯(lián)診斷心電圖儀
12導(dǎo)聯(lián)心電圖儀(有時也稱為EKG)長久以來一直是病人初顯心血管狀況檢測工具的黃金標(biāo)準(zhǔn)和常見代名詞，至今仍然是使用最為廣泛的快速分析工具。
臨床醫(yī)師要求心電圖儀在現(xiàn)場、運送和重癥護理等往往低于理想水平的條件下能運行穩(wěn)定，發(fā)揮出高水平的性能。他們要求：
穩(wěn)定呈現(xiàn)病人的心電活動和異常狀況，不會因射頻干擾 (RFI)、醫(yī)療設(shè)備或其他雜散性外部環(huán)境條件的影響而失真。
能多視圖查看心電活動，以便獲得僅觀察單個導(dǎo)聯(lián)時不能發(fā)現(xiàn)的信息。需通過多視圖確定病人是否存在心肌梗死(M.I.)及其發(fā)生在心臟中哪個部位，同時檢測各種心 律失常(如，房顫(A.F.))、起搏器功能、心軸偏差、心室增大以及其他傳導(dǎo)或脈沖數(shù)據(jù)元素。
診斷質(zhì)量頻率響應(yīng)(0.05 Hz至150 Hz)和監(jiān)護儀質(zhì)量選項 (如2 Hz至30 Hz或者0.5 Hz至40 Hz)。帶寬要求與具體的臨床應(yīng)用有關(guān)。比如，擁有0.05 Hz的低端響應(yīng)對檢測ST 段偏差來說至關(guān)重要，可據(jù)此決定啟動整套插管程序。如果采用零相位失真濾波器，有些標(biāo)準(zhǔn)允許將0.05 Hz的低端響應(yīng)提高至0.67 Hz。這一點有著重要的意義，必須仔細(xì)檢查，因為ECG的臨床應(yīng)用和檢查要求在全部帶寬范圍內(nèi)進(jìn)行精確表征。
精確、可重復(fù)的心電活動視圖，必須以其為基礎(chǔ)慎重選擇和啟動可能危及生命的干預(yù)措施。
以值得信賴的方式捕獲、存儲、保存、傳輸數(shù)據(jù)，并接收到另一接收系統(tǒng)和下行計算機中。數(shù)據(jù)必須始終可以下載，以便用于遠(yuǎn)程比較或后期比較。輸出數(shù)據(jù)必須采 用標(biāo)準(zhǔn)格式和展示方式，以便整個治療環(huán)節(jié)的一系列介入醫(yī)師都能理解。
強大的系統(tǒng)——包括高品質(zhì)電極和電纜——可以承受沖擊、振動、病人移動和肌肉震顫、溫度變化、基線漂移和電磁干擾以及可能扭曲實際心臟活動輸出和顯示結(jié)果 的任何其他影響。這些因素可能影響到重癥診斷的靈敏度和特異性。
在購置成本、運營成本、尺寸和重量方面的投入處于可接受水平的高效系統(tǒng)。通過減少系統(tǒng)安裝和完成全部任務(wù)所需要的時間和人工，可以獲得競爭優(yōu)勢。此外還期 望完全能夠適應(yīng)可能出現(xiàn)的、不斷變化的醫(yī)療指導(dǎo)方針和實踐模式。
單盒式急救醫(yī)療服務(wù)(EMS)設(shè)備
急救醫(yī)療服務(wù)(EMS)——通常于瘋狂撥打9-1-1后開始——可能致使急救醫(yī)務(wù)人員(EMT)抵達(dá)現(xiàn)場時，只帶了簡單的體溫檢測儀、電子血壓監(jiān)護儀和自動體外除顫器(AED)。如果真正具有生命危險的狀況得到確認(rèn)，基礎(chǔ)生命支持 (BLS)人員將啟動呼叫升級程序，由護理人員或各種注冊專科護士實施高級生命支持(ALS)服務(wù)。ALS小組抵達(dá)時，通常會帶來功能更強的醫(yī)療設(shè)備，比如多生理參數(shù)監(jiān)測系統(tǒng)，包括ECG、二氧化碳分析儀、血壓計、體溫計、 SpO2、CO檢測儀和其他生命支持設(shè)備。根據(jù)協(xié)議，現(xiàn)場收集到的信息可以確定將受害人/病人送往哪家醫(yī)院，而且可以將數(shù)據(jù)傳輸?shù)浇邮諜C構(gòu)，助其安排進(jìn)一步的現(xiàn)場治療，并準(zhǔn)備派遣特別小組前往看望病人，從而縮短從登門到確定性治療的時間。
EMS始終都在尋求可在單個裝置中提供多種參數(shù)生命體征的組合式設(shè)備、單一電源和全面的病人數(shù)據(jù)。這樣的裝置幾乎始終都是纏繞在除顫器/心律轉(zhuǎn)變器/起搏器上，帶 ECG顯示屏和集成式打印機。這種需求已從簡單的ECG呈現(xiàn)發(fā)展到全面診斷和解讀12導(dǎo)聯(lián)ECG，以及變化趨勢特征，還有不斷增多的生命體征監(jiān)測儀，這些儀器可以向現(xiàn)場醫(yī)師持續(xù)提供病人狀況的最新信息：
心率監(jiān)護儀和報警器——一項關(guān)于病人不適的基本指標(biāo)，心率下降意味著心動過緩，可能需要用藥并采取臨 時起搏措施，而且經(jīng)常是永久性植入式起搏。心率上升可能意味著心率失控，通常，心率不齊會惡化成心動過 速、房顫或心室纖顫。細(xì)心的臨床醫(yī)師或者值得信賴的報警，可以贏得時間，在趨勢發(fā)展成心血管緊急狀況之前進(jìn)行干預(yù)。
脈搏血氧儀—SpO2(或SaO2)監(jiān)測儀，對血流中血紅蛋白的氧飽和度進(jìn)行評估。這種非介入式監(jiān)護儀用紅外光(光學(xué)體積描記術(shù))來測量氧氣的百分比。如果讀數(shù)偏 低，或者讀數(shù)未隨治療而提高，則表明病人存在病況；許多EMS協(xié)議要求從基礎(chǔ)生命支持人員(EMT)升級到高級生命支持人員(護理人員或其他ALS臨床醫(yī)師)。讀數(shù) 還可能受到傳感器所在區(qū)域血流減少的影響，其原因包括手指體溫過低、處于全身性休克狀態(tài)的病人、血容量減少的創(chuàng)傷病人或者病人移動等外部因素。報告讀數(shù)變化可能很慢，要求臨床醫(yī)師仔細(xì)觀察所有監(jiān)護指標(biāo)。預(yù)計在CPR指南不斷變化的情況下，SpO2監(jiān)護技術(shù)的運用將獲得更多關(guān)注；根據(jù)新指南要求，普通公共施救者將實施單純徒手按壓CPR，而不實施與其相伴的呼吸救援措施——結(jié)果導(dǎo)致缺氧狀況的顯著增加。在這種情況下，高流量氧(同時避免換氣過度)至關(guān)重要。
呼氣末二氧化碳監(jiān)測(監(jiān)測病人的呼出氣)，檢測低值(心 臟驟停、換氣過度和其他狀況為2 mmHg至20 mmHg；一 般監(jiān)護為1 mmHg至50 mmHg；慢性阻塞性肺病(COPD) 晚期病人為0 mmHg至100 mmHg)。
一氧化碳(SpCO)監(jiān)測儀，對這種具有潛在致命性氣體的 百分比含量進(jìn)行評估。由于一氧化碳無嗅無味，受害人往往不知已身陷危險，進(jìn)而失去知覺，甚至死亡。許多消防部門要求對火場救援人員進(jìn)行評估，確保他們在滅火和事后清理過程中不暴露于危險之下。對于不知自己身陷危險而且癥狀無其他已知原因的許多病人來說，一氧化碳中毒往往是根本原因。一氧化碳監(jiān)測儀通過內(nèi)嵌于鼻套管或氧氣面罩中的傳感器來測量病人的呼出氣。
高鐵血紅蛋白(SpMET)，檢測血紅蛋白中的亞鐵氧化現(xiàn)象，此過程不會輸送氧。有些醫(yī)院用藥可能觸發(fā)這種狀況，結(jié)果會影響心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。
非介入性血壓——以示波法(使用臂箍上的壓力傳感器)在病人上臂或大腿測量血壓，可以根據(jù)需要，也可按可變時間設(shè)置，提供舒張壓、收縮壓和平均值。在高值或低值指示存在危險副作用的狀況時，在給藥(或停藥)方面精確性是非常重要的——比如不給心絞痛病人用硝酸甘油，因為這可能給已經(jīng)存在低血壓的病人帶來失控性血管崩潰。血壓值異常，如果伴隨心率補償以加快或減緩心率，則表明心血管系統(tǒng)有問題——需要快速干預(yù)。
介入性(動脈)血壓(IP)監(jiān)測儀——一款嵌入式傳感器，通過逐次心跳確認(rèn)病人血壓/波形。趨勢圖可提供變化警示，表明病情惡化，或者快速響應(yīng)指示，表明需要給服某些藥。在長途空運和超長手術(shù)這兩種情況下，監(jiān)測血壓變化可以為臨床醫(yī)師提供警示，提醒他們增加輸氧量，改變輸液速率，調(diào)整病人體位，或者給藥，防患于 未然。介入性血壓監(jiān)測還可用于監(jiān)測采用左心室輔助裝置的病人，在這種情況下，機械泵可提供持續(xù)的血流——但不會造成脈搏飆升。
3導(dǎo)聯(lián)ECG。簡單的低端設(shè)備，包括自動體外除顫器(AED)，檢測單個導(dǎo)聯(lián)(通常為導(dǎo)聯(lián)II)來確定是否存在脈搏、脈搏率以及波形的基本形態(tài)特征。其主要不足在 于，某些電活動(無脈搏電活動或PEA)的顯示并不能確認(rèn)心輸出量。其主要優(yōu)勢在于，它能識別心室纖顫，并立即提供除顫。
起搏器輸出——顯示起搏尖峰，疊加于心電節(jié)律之上以顯示響應(yīng)(捕獲)(若有)。監(jiān)測儀應(yīng)能區(qū)分起搏器尖峰和病人的QRS波形，以精確實施除顫或心律轉(zhuǎn)變治療。
心律轉(zhuǎn)變器——在房顫和類似狀況下，以集成(同步)方式向特定波形的病人施加電擊，達(dá)到擊暈加速率(stun accelerated rate)。這要求密切協(xié)調(diào)電擊，使其正好在R波下進(jìn)行，而不是在不應(yīng)期進(jìn)行，因為這樣可能導(dǎo)致心臟 停止。在解除或自動解除之前，該功能通常都會顯示出來，這樣，如果病人進(jìn)入心室纖顫狀態(tài)，在實施治療措施之前，機器不會繼續(xù)搜索R波。
體溫——幾種不同的體溫測量和報告方式，包括體表溫度，以及介入式核心體溫。隨著美國心臟協(xié)會和全球各復(fù)蘇委員會開始要求控制和降低核心體溫，以在心臟驟停、中風(fēng)或其他大腦創(chuàng)傷之后更好地保護大腦功能，體溫的持續(xù)監(jiān)測已成為更為廣泛的做法。此外，在治療過程中，體溫過低或體溫過高的病人可以從密切體溫監(jiān)測中受益，因為該做法可以確認(rèn)治療效果，避免超過目標(biāo)體溫。
上述部分或全部參數(shù)的趨勢/報警功能取決于功能強大的軟件、可選的報警范圍限值以及清楚顯示趨勢變化量和超出限值消息的功能。
時鐘、CPR節(jié)拍器、功耗以及其他數(shù)據(jù)點和消息可提供至關(guān)重要的文件材料，確保用戶全面掌握并記錄所有事件和轉(zhuǎn)折點。
敏銳的高級心臟生命支持臨床醫(yī)師一直在尋找病人異常數(shù)據(jù)的可能/合理原因。經(jīng)典例子是那些“H”和“T”，它們是無脈搏電活動(PEA)的標(biāo)志。H包括血容量不足、體溫過低、氧過少、氫離子(酸中毒)和血鉀過高或血鉀過少。T包括藥片(意外過量或自殺行為)、填塞(心臟)、張力性氣胸和血栓形成(冠狀動脈或肺動脈)。如果在病癥發(fā)展過程中發(fā)現(xiàn)并識別了這些癥狀，并根據(jù)當(dāng)前的治療方針制定了確定性應(yīng)對措施，通常認(rèn)為是可以矯正的。
上述各種環(huán)境面臨的技術(shù)挑戰(zhàn)是多方面的。在安全問題以及符合可接受質(zhì)量水平的設(shè)計和生產(chǎn)工藝等要求以外，醫(yī)療設(shè)備制造商還必須完全了解環(huán)境刺激因素(如可能連接著 病人的其他醫(yī)療設(shè)備)可能的交互作用方式；了解移動、RFI、傳感器附件、溫度和濕度可能對呈現(xiàn)給執(zhí)業(yè)臨床醫(yī)師的數(shù)據(jù)造成的影響；以及這些可能對病人的診斷和治療造成的不利影響。對于包括飛機(各種類型)、船舶或火車在內(nèi)的應(yīng)用，需要進(jìn)行額外的機構(gòu)測試，以確保符合這些環(huán)境的要求(不干擾飛行、導(dǎo)航或通信系統(tǒng))。
醫(yī)院內(nèi)多生理參數(shù)監(jiān)護
多生理參數(shù)監(jiān)護儀在醫(yī)院中存在多種用途，包括手術(shù)室 (OR)、急診室(ER)、心臟監(jiān)護室(CCU)、重癥監(jiān)護室 (ICU)、電生理學(xué)(EP)實驗室/插管實驗室、遙測/動態(tài)心電監(jiān)護設(shè)備、睡眠失調(diào)中心、術(shù)后恢復(fù)病房、內(nèi)科病房和可植入式起搏器/除顫器手術(shù)室——范圍十分廣泛。
重癥監(jiān)護區(qū)域，從繁忙急診科的分診臺，到檢查室，掃描或X射線實驗室區(qū)域，然后再到手術(shù)室(插管實驗室、心臟手術(shù)室)或重癥監(jiān)護室/心臟監(jiān)護室——均以病人需求為準(zhǔn)，取決于電子監(jiān)護設(shè)備。因此，醫(yī)師和醫(yī)院風(fēng)險評估經(jīng)理以及生物醫(yī)學(xué)科可以標(biāo)配任意監(jiān)護儀的單一版本，而任何科室都不會使用全部功能。這樣就為設(shè)備在醫(yī)療任務(wù)之間或者科室之間的順利輪換提供了方便，有利于增進(jìn)設(shè)備利用率的均衡化。另一所醫(yī)院可以選擇購置多種功能的混合體，一些用于支持重癥監(jiān)護，其他只需要最基本的參數(shù)。應(yīng)該把醫(yī)院應(yīng)用視為對質(zhì)量和通信功能的最高要求。設(shè)備需要在任何單個讀數(shù)超出預(yù)設(shè)參數(shù)時，提醒臨床醫(yī)師注意各種生命體征變化，因為病人不可能像EMS一樣，始終保持100%的目光接觸。這里，在培訓(xùn)和病例所需人力、每個病例的低成本以及事件記錄方面,易用性最為重要。因此，目前的標(biāo)準(zhǔn)做法是以無線方式將數(shù)據(jù)傳輸?shù)街醒氡O(jiān)護系統(tǒng)。任何系統(tǒng)都必須減少容易造成困惑的因素，減少線纜數(shù)量，減少來自12 導(dǎo)聯(lián)陣列的捆綁線，并在醫(yī)療程序或術(shù)后病房的使用過程中，用4導(dǎo)聯(lián)和5導(dǎo)聯(lián)陣列進(jìn)行持續(xù)的基本監(jiān)護。
獨立的手術(shù)中心和專業(yè)治療中心。這里，預(yù)期客戶屬于低風(fēng)險類別，但中心必須準(zhǔn)備應(yīng)對意外情況。若不能全面覆蓋救護參數(shù)，可能會造成治療不當(dāng)行為。
恢復(fù)、康復(fù)和長期護理中心——多種專業(yè)護理設(shè)施，面向那些不需要醫(yī)院級護理但又不能在家得到充分護理的病人。在這些地方，許多病人將簽署不施行心肺復(fù)蘇術(shù) (DNR)文件，但會在醫(yī)矚允許的范圍內(nèi)提供所有合適的護理。
醫(yī)院中的專業(yè)中心可能需要多生理參數(shù)監(jiān)護設(shè)備以便監(jiān)測多種不同的參數(shù)。睡眠失調(diào)即是如此。在睡眠失調(diào)篩查中，多導(dǎo)睡眠圖儀會連續(xù)監(jiān)測一系列參數(shù)，包括EEG 腦波、快眼動跟蹤、呼吸分析(容積、中斷、體溫和二氧化碳變化)、肌肉運動和鼾聲，以檢測睡眠的持續(xù)時間和質(zhì)量、SpO2、二氧化碳濃度和IR跟蹤。這類試驗的重要性不斷突顯，因為有證據(jù)表明，睡眠失調(diào)會對人體的體內(nèi)平衡造成顯著影響，甚至包括心臟驟停。難就難在如何在減少對病人的干擾的情況下捕獲所需要的數(shù) 據(jù)，以獲得代表他們典型休息情況的真實數(shù)據(jù)。當(dāng)今的產(chǎn)品同時還試圖測量日間疲勞，甚至可以通過運動/姿勢傳感器向病人發(fā)出警示；在病人操作車輛或機器，或 者監(jiān)控空中交通管制等關(guān)鍵系統(tǒng)時，這些傳感器可以解讀與打盹相符的行為。在專用睡眠實驗室中進(jìn)行初步睡眠研究之后，必須繼續(xù)在家中監(jiān)控所選療法，確保治療 的充分性和有效性。家用設(shè)備需要舒適；裝配、操作和使用要簡單；要值得信賴；并能提供所需要的數(shù)據(jù)，以便用于臨床解讀，從而對療法進(jìn)行調(diào)整或更改。
家用/醫(yī)院外便攜式醫(yī)療設(shè)備
一般地，這些多生理參數(shù)設(shè)備可能表現(xiàn)為多種形式，從動態(tài)心電監(jiān)護儀一類的設(shè)備(這類設(shè)備記錄多個ECG通道，包括定期記錄血壓的血壓計臂箍)，到家用多導(dǎo)睡眠圖儀(記 錄上述多個生理參數(shù)，只是應(yīng)用環(huán)境是在家中)。
部分家用/醫(yī)院外便攜式設(shè)備詳解：
動態(tài)心電監(jiān)護儀——一種非常簡單的外部可穿戴ECG，可隨時間的流逝收集數(shù)據(jù)，收集周期通常為24小時，一般配有一個由病人控制的按鈕，用于記錄感知到的異常 事件的時間，比如一陣心動過速，感覺到心房撲動或心 房顫動。
迷走神經(jīng)刺激器——類似于起搏器，這些刺激器面向迷走神經(jīng)，旨在平息癲癇突發(fā)狀況。雖然不具有治療作用，卻能有效地進(jìn)行控制，從而減少癲癇發(fā)作次數(shù)，降 低其嚴(yán)重性。
深部腦刺激——往往能有效減少或抑制帕金森病導(dǎo)致的肌肉震顫。
經(jīng)顱磁性刺激器——用于治療嚴(yán)重抑郁。
血糖儀和胰島素泵——越來越多的病人將其用于穩(wěn)定其體內(nèi)的血糖水平，以過上更加正常的生活。
當(dāng)然，這個清單還可以繼續(xù)下去——病人狀況的監(jiān)測、不斷變化的病情以及對治療的反應(yīng)，這些是臨床實踐和家庭健康護理的核心所在。
其他醫(yī)院外環(huán)境及其需求
居住地(家)，病人可以繼續(xù)以最低的成本恢復(fù)，但要確保電子監(jiān)護設(shè)備可以發(fā)出警示，并啟動任何必要的幫助程序。在許多情況下，這類數(shù)據(jù)已經(jīng)用于慢性病，如果病情惡化，發(fā)展到急性階段，可以使病人快速進(jìn)入急救通道。其他家庭變得更加復(fù)雜，取決于孩子、配偶或大家庭和朋友所患的病況。家用設(shè)備面臨的主要挑戰(zhàn)是，經(jīng)驗不足的用戶用起來要簡單，能夠通過調(diào)制解調(diào)器或Wi-Fi檢索數(shù)據(jù)，以確保對治療周期和劑量做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。當(dāng)家人報告，病人的監(jiān)護儀或身體狀況發(fā)生意外變化時，可以把這種做法稱為“信任，但要驗證”。
小結(jié)
現(xiàn)代臨床實踐十分關(guān)注病人的心血管功能和肺部功能，大腦神經(jīng)響應(yīng)，以及人體不斷變化的體內(nèi)平衡狀況或不穩(wěn)定狀況。醫(yī)療設(shè)備行業(yè)需要不斷完善的技術(shù)，以實現(xiàn)對病情、 變化和變化速率的監(jiān)測。它們要求提高精度和質(zhì)量，縮減尺寸，還要求數(shù)據(jù)采集、傳輸和存儲技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步。
各級介入式看護人員都對新一代生命體征監(jiān)測技術(shù)提出了要求——確認(rèn)整體復(fù)蘇措施的有效性，尤其是充分的胸部按壓，以及向大腦供應(yīng)富含氧氣的血流。
另外，他們還要求改進(jìn)人為因素，以降低人工成本，減少錯誤。最終設(shè)備必須符合監(jiān)管機構(gòu)和報銷規(guī)定的最新要求。
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